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FICHA MEDICA
NOMBRE DEL NIÑO O NIÑA:________________________________EDAD:_______________________
FECHA DE NACIMIENTO:_______________________________________________________________
DIRECCION:___________________________________________________________________________
COLONIA: __________________________________________ C.P:_______________________________
DELEGACION O MUNICIPIO: _____________________________________________________________
ENTIDAD FEDERATIVA: ________________________________________________________________
CORREO ELECTRÓNICO:________________________________________________________________
NOMBRE DEL PADRE:__________________________________________________________________
TELEFONOS: CASA:____________________________________________________________________
TRABAJO :____________________________________________________________________________
NOMBRE DE LA MADRE:________________________________________________________________
TELEFONOS: CASA:____________________________________________________________________
TRABAJO: ____________________________________________________________________________
EN CASO DE EMERGENCIA SE LE PUEDE LLAMAR A:______________________________________
____________________________________TELEFONO: _______________________________________
NOMBRE DEL MEDICO FAMILIAR O PEDIATRA:____________________________________________
_____________TELEFONO:______________24 HORAS:______________________________________
¿TIENE SU HIJO ALERGIA A ALGUN MEDICAMENTO? Sl______ NO______
¿CUAL?_______________________________________________________________________________
FECHA DE SU ULTIMA INOCULACION CONTRA EL TETANO:
________________________________
¿TIENE ALGUN TIPO DE ALERGIA? (ALIMENTOS, PLANTAS,
ANIMALES, ETC.)
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¿ESTA SU HIJO BAJO TRATAMIENTO MEDICO? Sl
NO
EN CASO DE QUE ASI SEA, POR FAVOR ENTREGAR ANTES DE LA
SALIDA LA MEDICINA CLARAMENTE MARCADA CON EL NOMBRE DEL NIÑO(A)
E INSTRUCCIONES ESCRITAS.
C O M E N T A R I O S: ___________________________________________________________________
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FIRMA: ________________________________ FECHA:_________________________________
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