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FICHA MEDICA
NOMBRE DEL NIÑO O NIÑA:________________________________EDAD:_______________________
FECHA DE
NACIMIENTO:_______________________________________________________________
DIRECCION:___________________________________________________________________________
COLONIA: __________________________________________
C.P:_______________________________
DELEGACION O MUNICIPIO:
_____________________________________________________________
ENTIDAD FEDERATIVA:
________________________________________________________________
CORREO ELECTRÓNICO:________________________________________________________________
NOMBRE DEL
PADRE:__________________________________________________________________
TELEFONOS:
CASA:____________________________________________________________________
TRABAJO :____________________________________________________________________________
NOMBRE DE LA MADRE:________________________________________________________________
TELEFONOS:
CASA:____________________________________________________________________
TRABAJO: ____________________________________________________________________________
EN CASO DE EMERGENCIA SE LE PUEDE LLAMAR
A:______________________________________
____________________________________TELEFONO:
_______________________________________
NOMBRE DEL MEDICO FAMILIAR O
PEDIATRA:____________________________________________
_____________TELEFONO:______________24
HORAS:______________________________________
¿TIENE SU HIJO ALERGIA A ALGUN MEDICAMENTO?
Sl______ NO______
¿CUAL?________________________________________________________ TIPO DE
SANGRE: ________
FECHA DE SU ULTIMA INOCULACION CONTRA EL TETANO:
________________________________
¿TIENE ALGUN TIPO DE ALERGIA? (ALIMENTOS, PLANTAS, ANIMALES, ETC.)
______________________________________________________________________________________
¿ESTA SU HIJO BAJO TRATAMIENTO MEDICO?
Sl
NO
EN CASO DE QUE ASI SEA, POR FAVOR ENTREGAR
ANTES DE LA SALIDA LA
MEDICINA CLARAMENTE MARCADA CON EL NOMBRE DEL NIÑO(A) E INSTRUCCIONES
ESCRITAS.
C O M E N T A R I O S:
___________________________________________________________________
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______________________________________________________________________________________
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FIRMA: ________________________________
FECHA:_________________________________
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